Assisted hatching em reprodução assistida: uma meta-análise de ensaios clínicos controlados / Assisted hatching in assisted reproduction: a meta-analysis of clinical controlled trials

O objetivo desta meta-análise foi avaliar o efeito da assisted hatching (AH) sobre os resultados dos ciclos de reprodução assistida: gravidez clínica, nascimento vivo, gestação múltipla, aborto e implantação embrionária, sendo avaliados os artigos publicados em periódicos indexados ao PubMed por dois autores independentes. Foram levantados 51 ensaios clínicos controlados que avaliaram o efeito da AH, sendo 40 excluídos, resultando em 11 artigos completamente avaliados. Não houve diferença significativa na taxa de gestação clínica (44,41 versus 41,30%; p=0,19, AH versus controle, respectivamente) e na taxa de nascimento vivo (36,33 versus 34,79%, p=0,63), porém, foi identificada uma tendência de aumento na taxa de gestação múltipla (18,44 versus 15,02%, p=0,05). Também não foi identificada diferença significativa na taxa de aborto (6,66 versus 6,21%, p=0,83), mas observou-se um aumento significativo na taxa de implantação embrionária (24,32 versus 21,23%, p=0,02). A partir desses resultados, pode-se concluir que, até o momento, não existe evidência suficiente para suportar o uso da AH de rotina para ciclos de reprodução assistida com transferência de embriões frescos, uma vez que não houve aumento na taxa de gravidez clínica e/ou na taxa de nascimento vivo.

The aim of this meta-analysis was to evaluate the effect of assisted hatching on the outcome of assisted reproduction cycles: clinical pregnancy, live birth, multiple pregnancy, abortion and embryonic implantation, by assessing articles published in journals indexed in PubMed by two independent authors. Fifty-one controlled trials that evaluated the effect of assisted hatching were analyzed, and 40 of them were excluded, resulting in 11 articles fully assessed. There was no significant difference in clinical pregnancy rate (44.41 versus 41.30%, p=0.19, assisted hatching versus control, respectively), and in the live birth rate (36.33 versus 34.79%, p=0.63), but we identified a trend toward increased rate of multiple pregnancies (18.44 versus 15.02%, p=0.05). We also did not identify any significant difference in the rate of abortion (6.66 versus 6.21%, p=0.83), but a significant increase in the rate of embryo implantation was observed (24.32 versus 21.23%, p=0.02). From these results, we have concluded that, until now, there is not sufficient evidence to support the use of assisted hatching for routine assisted reproduction cycles with fresh embryo transfer, since there has not been an increase in clinical pregnancy rate and/or the rate of live birth.

Alternativas de prevenção da síndrome de hiperestimulação ovariana / Ovarian hyperstimulation syndrome prevention alternatives

A Síndrome de Hiperestimulação Ovariana (SHEO) é uma complicação iatrogênica e potencialmente fatal, resultante da estimulação ovariana excessiva em resposta às gonadotrofinas exógenas. As principais características desta síndrome são: aumento da permeabilidade capilar que leva a uma grande troca de fluído do espaço intravascular para o terceiro espaço; e crescimento excessivo do volume ovariano. Várias estratégias para a prevenção desta síndrome foram propostas: infusão de albumina, coasting, anti-inflamatórios, bloqueio do sistema renina-angiotensina, agonistas dopaminérgicos, redução da dose de gonadotrofina coriônica humana (hCG), substituição da hCG e maturação in vitro de oócitos. Nesta revisão, as evidências atuais que suportam tais estratégias, de maneira a permitir que o médico escolha a melhor alternativa, foram avaliadas

Ovarian Hyperstimulation Syndrome (OHSS) is an iatrogenic and potentially life-threatening complication, which results from an excessive ovarian stimulation to exogenous gonadotropins. The main characteristics of this syndrome are: increased capillary permeability with a massive shift of fluid from the intra-vascular compartment to the third space; and an excessive increase of ovarian volumes. Several strategies for the prevention of this syndrome were proposed: albumin infusion, coasting, anti-inflammatory drugs, renin-angiotensin system blockage, dopaminergic agonists, human chorionic gonadotrophin (hCG) dose reduction, hCG substitution and in vitro maturation of oocytes. In this review, the current evidences to support these strategies were evaluated, in order to permit that the physician chooses the best alternative

Ultrassonografia durante a transferência de embriões / Ultrasonography during embryo transfer

A transferência de embriões realizada em procedimentos de reprodução assistida é um passo essencial para o sucesso do tratamento. Dentre aproximadamente 80% das mulheres que realizam um ciclo de reprodução assistida são submetidas à transferência de embriões, somente entre 5 e 40% ficam grávidas. Desta maneira, pode-se notar que o processo de implantação embrionária é uma etapa muito importante e a transferência de embriões é o último procedimento que pode ser realizado para tentar melhorar este processo. Originalmente, a transferência era realizada às cegas e baseava-se somente na habilidade do operador em sentir o posicionamento adequado do cateter. Entretanto, com a realização da transferência embrionária guiada por ultrassonografia, mostrou-se que frequentemente o senso subjetivo do posicionamento adequado falhava. Além disso, atualmente, sabe-se que o contato do cateter com o fundo uterino pode provocar sangramento e estimular contrações uterinas que podem expelir os embriões da cavidade endometrial, piorando a taxa de implantação e aumentando o número de gestações ectópicas. Foi demonstrado, ainda, que quanto mais distante a ponta do cateter for posicionada do fundo uterino, maiores serão as chances de gravidez. Por facilitar o procedimento, ser uma técnica relativamente barata e fácil e por não acrescentar riscos, a ultrassonografia foi imediatamente aceita para ser utilizada durante a transferência de embriões; entretanto, ainda não há consenso sobre sua superioridade em aumentar a taxa de implantação. Transferências atraumáticas e mais fáceis tendem a apresentar maiores taxas de sucesso, porém ainda se faz necessária a realização de estudos controlados que possam trazer resultados mais definitivos sobre a importância do uso da ultrassonografia durante a transferência de embriões.

The embryo transfer performed during assisted reproductive procedures is a crucial step to a successful treatment. From the 80% of women who initiate an assisted reproduction cycle and are submitted to embryo transfer, only 5 to 40% will become pregnant. Therefore, the embryo implantation process is a very important phase and is the last procedure to be performed aiming at improving this process. Originally, the transfer was ?blind? and based only on the performer ability in setting the catheter in the adequate position. However, ultrasonography has shown that this subjective sense frequently fails. Additionally, it is currently known that the catheter contact with the uterine fundus may cause bleeding and stimulate uterine contractions that may expel the embryos from endometrial cavity, worsening implantation rates and raising the number of ectopic pregnancies. It was also demonstrated that when the catheter was placed more distant from uterine fundus higher were the pregnancy rates. Ultrasonography was immediately accepted to be used during embryo transfer, since it makes the procedure easier, it is relatively cheap and do not increase any risks; however, there is still no consensus whether the use of ultrasonography increase the implantation rate. Atraumatic and easier transfers are prone to had higher success rates, however more controlled trials are still necessary to unveil more definite results with regard to the importance of ultrasonography during embryo transfer.